姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

残疾人证号

（持证必填）

残疾类别

□肢体

残疾等级

一级□二级□三级□四级□未定级□

家庭住址

监护人姓名

联系电话

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险

□享受其他保险□无医疗保险

是否建档立卡贫困户

□是

□否

康复需求项目

（附精准康复服务小组或评估机构出具的“康复需求评估意见”）

残疾人或监护人申请

申请人：

年  月   日

乡镇（街道）残联意见

审核人：

公  章

年  月   日

区市（开发区）残联审批意见

审核人：

公  章

年  月  日

序号

姓名

残疾证号码

家庭住址

联系电话

训练起止时间

救助资金（元）

属建档立卡贫困户

救助对象或监护人

1

2

3

4

5

6

7

8

…

合计

--------

--------

------

--------

元

人

姓   名

性别

民族

出生年月

年  月

家庭住址

户主姓名

与残疾人关系

联系电话

肢体残疾类别

□偏瘫     □截瘫     □脑瘫    □截/缺肢    □骨关节疾患   □畸形

□周围神经损伤        □脊柱脊髓伤病         □儿麻后遗症   其他

是否伴有其他残疾    

□视力     □智力     □听力     □言语        □精神

致残时间                     年      月

致残原因

□先天性或发育障碍    □疾病     □早产     □产伤    □窒息   □感染

□创伤或意外伤害      □中毒     □原因不明    其他

既往医疗、康复情况

□手术               □康复治疗

□药物治疗           □使用假肢、矫形器及辅助器具

□传统方法           其他

需要说明的情况

康复员签名                                         日期       年    月    日

运

动

功

能

1 翻身

在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

2 坐

保持独立坐5分钟

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

3 站

全脚掌着地站立1分钟

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

4 转移

在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

5 步行或驱动轮椅

在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

6 上下台阶

连续上下每级高约15厘米的台阶12级

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

生

活

自

理

能

力

7 进食

将食物送入口中，完成进食

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

8    穿脱衣物

穿脱衣物

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

生

活

自

理

能

力

9    洗漱

洗脸、刷牙、梳头任意一项

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

10  如厕

使用便器、便后清洁

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

社

会

适

应

能

力

11  交流

对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达

3

能

2

大部分能

1

小部分能

0

不能

12  做家务

从事日常家务劳动任意一种

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

13  参与社会生活或集体活动

上学、劳动、外出活动任选

一项

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

整体评估分数    

评估时间        

康复服务人员签字    

目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况（初次评估）：

评估分数：　　　分

预期实现的康复目标 （训练对象经3个月训练后）

1.运动功能：

2.生活自理能力：

3.生活适应能力：

训练项目  针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为

1.□翻身             6.□上下台阶        11.□交流

2.□坐               7.□进食            12.□做家务

3.□站               8.□穿脱衣物        13.□参与社会生活或集体活动

4.□转移             9.□洗漱

5.□步行或驱动轮椅　 10.□如厕

训练指导材料

1．《肢体残疾系统康复训练》                     □（中国残联编）

２．康复普及读物                               □（中国残联编）

3. 康复指导丛书                                 □（中国残联编）

4. 肢体残疾康复训练的音像制品                   □（中国残联编）

5.省残联认定的训练指导材料                      □

训练场所

□社区卫生服务中心（站）      □村卫生室             □家庭

□乡镇卫生院                  □康复站（点）

康复方法

□运动疗法                         □理疗辅助

□作业疗法                         □使用辅助器具

□语言疗法                         □参与社会生活或集体活动

康复员签名

残疾人/家属签名

训练计划制定日期

记录日期          年    月  日                          康复员签名

记录日期          年    月  日                          康复员签名

记录日期          年    月  日                          康复员签名

记录日期          年    月  日                          康复员签名

记录日期          年    月  日                           康复员签名

记录日期          年    月  日                           康复员签名

中期评估(1.5个月后)

评分：   初次分数         中期分数          提高分数（初次至中期）

小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了哪些调整：

康复员签名：                       评估日期：     年   月   日

末期评估与总结（3个月）
评分：     末期分数          提高分数（初次至末期）

训练效果：   □显效     □有效     □无效

实现康复目标情况

1.运 动 功 能：     □明显改善       □改善    □无改善

2.生活自理能力： 　 □明显提高       □提高    □无提高

3.社会适应能力： 　 □明显增强       □增强    □无增强

进一步康复的意见

□临床医疗                 □学习康复知识

□机构训练                 □参与社会生活或集体活动

□继续训练                 □转介

□辅助器具/环境改造         □其它

康复员签名：                      评估日期：     年   月   日

服务评价（服务对象或亲属填写并签名）

□满意               □不满意

意见或建议：

服务对象签名：                                  年   月   日